普及員説明の申込

以下の項目をいただき、下部にある確認ボタンをクリックしてください。

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  • ※必須は必須項目です。

個人情報取り扱いに関する重要事項

１．ご依頼主様

ご説明を希望されるあなた様のお名前とご住所とお電話番号を記入してください。
ご記入漏れのある場合には、ご連絡がとれない場合がありますのでご注意ください。
※ 県内の方のみが対象となります。（普及員の不在地域など伺えない地域もありますのでご了承ください。）

漢字氏名必須
カナ氏名必須
住所 郵便番号必須  例：100-0000
都道府県必須
市区町村必須  例：○○市○○区○○町
番地等必須  例：1-10-1
マンション名等  例：共済マンション１０１号室

２．ご連絡方法

ご訪問する前にお電話にてご連絡をいたします。ご都合のよい時間帯を下記の中からお選びください。 ※ご訪問する際、深夜、早朝にはお伺いすることはできません。また内容によっては、お断りをする場合もございますのでご了承ください。

連絡先電話番号必須
連絡時間帯必須
（9:00～17:00）
（9:00～12:00）
（12:00～13:00）
（13:00～17:00）
メールアドレス

３．説明内容

今回のご説明内容についてチェックをしてください。

ご希望の共済必須