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当選の場合、ご入力住所にお届けします。

加入者番号（半角）必須		加入証書に記載されている加入者番号の４桁目から１０桁目までの数字を入力してください。 ※　入力していただくのは○印の位置にある数字です。例１：541○○○○○○○ 例２：541○○○○○○○−001
お名前（全角）必須		姓名例：共済　太郎 ※「こども型」にご加入の場合は、加入されているお子さまのお名前をご入力ください。
フリガナ（全角）必須		セイメイ例：キョウサイ　タロウ
ご住所	郵便番号（半角）必須	-
	都道府県必須
	市区町村（全角）必須	例：○○市○○区○○町
	丁目番地（全角）必須	例：１−１０−１
	マンション名・部屋番号等（全角）	例：共済マンション１０１号室
電話番号（半角）必須		- - （平日9時から17時までの連絡先）
メールアドレス（半角）

確認事項

１. 入力もれはありませんか。
２. 加入者番号は正しく入力されていますか。
３.「こども型」にご加入の方は契約者名ではなく、お子さまのお名前を入力されていますか。
４. 文字化けする場合がありますので、機種依存文字は使用しないでください。
入力項目に誤りがある場合には、抽選の対象外とさせていただきますので、ご了承ください。